Worden uw persoonsgegevens veilig verzonden? Ziet u een slotje en https:// in de adresbalk voor www.splendidcare.nl, dan is de overdracht van uw persoonsgegevens beveiligd Voor medewerkers U kunt direct zorg aanvragen, voor uzelf of voor iemand anders.Heeft u naar aanleiding van onze website vragen of wenst u vrijblijvend advies ten aanzien van uw zorgvragen, dan kunt u bellen met 036 - 536 83 37 of gebruik maken van onderstaand formulier. Aanvraagformulier IBT Algemene cliëntgegevens Naam Adres en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer mobiel Telefoonnummer thuis BSN* Huisarts* Apotheek Heeft cliënt persoonsalarm? Kies een antwoord • Ja • Nee Cliënt reanimeren? Kies een antwoord • Ja reanimeren • Nee, niet reanimeren Is niet-reanimeer-ketting aanwezig? Kies een antwoord • Ja • Nee Welke allergiën heeft de cliënt? Voeding Medicatie Heeft de cliënt een volmacht/ bewindvoering? Naamvolmachthebber / bewindvoerder Telefoonnummervolmachthebber / bewindvoerder . Aanleiding zorgvraag Zorgvraag aan IBT Bepaald gedrag wat van belang is Is er sprake van val-risico? Heeft de cliënt hulp-/ ondersteuningsmiddelen? Rollator - Ja Wandelstok - Ja Bril - Ja Gehoorapparaat - Ja Inhalator - Ja Incontinentiemateriaal - Ja Anders, namelijk: Contactpersonen Contactpersoon #1 Naam eMail-adres Relatie tot cliënt Kies een antwoord • Familie • Bewindvoerder • Vertegenwoordiger • Anders Contactpersoon #2 Naam eMail-adres Relatie tot cliënt Kies een antwoord • Familie • Bewindvoerder • Vertegenwoordiger • Anders
